[천지일보=이승연 기자] 내년부턴 의사소견 없이 자의적인 입원으로 발생한 의료비는 실손보험 보장을 받을 수 없다. 금융감독원은 이런 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 예고했다고 8일 밝혔다.
이는 실손 가입자의 과잉 의료이용을 방지하려는 조치다. 현행 실손보험 약관은 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’에만 보험금을 받을 수 없다고 규정하고 있다. 이를 악용하는 ‘나이롱 환자’가 늘어 실손보험 손해율이 악화되자 금감원은 이를 막기 위해 ‘증상 악화와 관계없이 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 실손보험 보장을 받을 수 없다’고 약관에 명확히 규정하기로 했다. 비응급환자가 상급종합병원(43개) 응급실을 이용해 발생하는 비용도 보장하지 않도록 변경했다. 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실 이용에서 발생하는 의료비는 보장한다.
그간 보상을 받지 못하던 면책사항은 합리적으로 개선했다. 그간 정확한 발병 시점 확인이 어려워 보상에서 제외됐던 정신질환은 보장이 가능해진다. 단 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환 급여 부분 비용에 한한다. 입원의료비 보장 기간도 확대해 보험사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보장 한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경했다. 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비 90% 또는 80%의 보험금을 받을 수 있도록 개선했다.
보험분쟁 예방을 위해 지급기준은 명확히 바꾼다. 그간 분쟁의 대상이 됐던 ‘퇴원 시 처방받은 의료비’는 입원의료비에 포함하기로 했다. 기존에는 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지 통원의료비에 해당하는지 불명확해 분쟁이 생기는 경우가 많았다. 하지만 이젠 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 명확히 규정한다. 또한 소비자가 쉽게 알 수 있도록 치과치료, 호르몬투여, 비뇨기계 질환 중 보장이 되는 항복은 약관에 명확하게 기재하도록 했다.
금감원은 이번 개정 사항에 대해 ‘보험업감독업무시행세칙’ 개정 예고를 거쳐 이해관계자들의 의견 수렴 후 최종안을 확정해 내년 1월부터 시행한다는 방침이다.