“메리츠, 공격적 영업 실적 끌어올리지만, 보험금 지급은 엉터리 평탄”
“보험금 안 나가는 새로운 진단명 부여, 세부기준 정해 보험금 안 줘”
[천지일보=김현진 기자] 금융소비자연맹(금소연, 회장 조연행)이 최근 메리츠화재(대표이사 부회장 김용범)에 소비자주의보를 발령했다.
금소연은 “메리츠화재가 환자를 치료하고 진단한 대학병원의사의 진단서를 무시하고, 환자를 보지도 않은 자사 자문의사가 진료기록만을 가지고 마음대로 보험금이 안나가는 진단명으로 진단을 바꾸고 보험사가 만든 세부기준에 못 미친다며, 보험금지급을 거부하는 횡포를 부리고 있다”고 지적했다.
금소연에 따르면 손해보험사들은 의료자문 제도를 활용해 보험금청구 10건 중 8건을 지급거절하고 있다.
의료자문은 보험금 지급여부를 결정할 때 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도다. 문제는 보험사가 의료자문을 남용하면서 보험 소비자에게 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 수단으로 쓰고 있다는 지적이 나온다.
금소연 측은 “보험사가 의료 기관에 자문을 구하는 과정에서 진단명을 변경하는 등의 방법으로 보험금을 덜 주거나 지급하지 않는 꼼수다”고 비판했다.
금소연은 메리츠화재가 이화여대병원에서 뇌졸중진단을 받고 보험금을 청구했으나, 환자를 보지도 않은 자사 자문의사가 환자를 치료한 의사의 진단이 잘못됐고, 보험약관이 아닌 자사의 세부기준에 미흡하다는 이유를 들어 보험금을 부지급하는 횡포를 부리고 있다고 주장했다.
사례를 보면 서울에 사는 유모(66, 여)씨는 2016년 4월 메리츠화재의 알파플러스보장보험에 가입했다. 2020년 11월 이화여자대학병원에서 뇌졸중(뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착, i65.1)으로 진단받고 뇌졸중 진단보험금(1000만원)을 청구했으나, 메리츠화재는 환자를 보지도 못한 자사 자문의의 ‘의료기록판독’ 의료자문 소견으로 ‘혈관의 협착정도가 50%미만’이라 부지급한다는 통보를 했다는 게 금소연의 설명이다.
이에 대해 금소연은 “보험약관은 ‘뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 자기공명영상(MRI) 등을 기초로 해야 한다’라고만 정하고 있다”면서 “메리츠손보는 환자를 진료하거나 보지도 않은 자문의사(신촌세브란스 소속)에게 의료기록만을 보내 이화여대대학병원에서 진단한 i65.1이 아닌 R41.3(기억 및 인지저하)가 적정진단명이라며 진단보험금 지급을 거부했다”고 전했다.
이화여자대학병원에서는 뇌 MRI상 협착소견이 확인돼 뇌졸중(i65.1)으로 진단해 약관상 뇌졸중에 부합한다고 진단했다. 반면 메리츠화재는 자사 자문의의 의견을 빌어 MRI상 두 개강 내 뇌실질의 특이 이상 병변이 확인되지 않고, 기저동맥관 양쪽 척추동맹 모두 정상 소견이며 영상소견과 환자의 신경학적증상 또한 일치하지 않으며, 최종 환자에게 부여할 수 있는 적정진단명은 보험금을 지급하지 않는 ‘기억 및 인지저하(R41.3)’으로 판단된다고 설명했다고 금소연은 전했다.
메리츠화재는 지난해 의료자문 실시건수가 3737건으로 2020년 3407건 보다 330건 늘어났다. 손해보험사의 의료자문건수는 4만 2274건으로 2020년 4만 1962건 보다 312건 증가했다. 보험사가 의료자문을 실시하면 절반 이상은 기타 등으로 분류해 보험금 지급을 미루거나 소송으로 간다. 보험사의 의료자문 남용 문제는 그간 수차례에 걸쳐 개선이 필요하다는 지적을 받았지만 개선되지 않고 있는 것이다.
금소연 배홍 보험국장은 “환자를 치료하고 진단한 주치의 의견을 완전히 무시하고 환자를 보지도 않은 보험사의 자문료를 받는 자문의사가 진료기록만을 보고 진단명을 바꾸거나 부지급의 근거로 삼는 것은 ‘의료법’을 위반한 불법행위일 뿐 아니라 소비자를 우롱하는 행위다. 즉각 중지돼야 할 것이다”고 경고했다.