[천지일보=장수경 기자] 지난 9월 백내장 입원 보험금 관련 사건에 대해 ‘입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 등 종합하여 판단해야 한다’고 입원치료 필요성을 인정한 서울중앙지방법원의 항소심 판결에 대해 보험사가 대법원 상고를 포기함으써 백내장 입원보험금 소송이 환자 승소로 최종 확정됐다.
24일 실손보험 소비자권리찾기에 따르면, A보험회사의 실손보험을 가입한 25명의 환자는 ‘기타 노년백내장 또는 초로백내장’으로 백내장 및 수정체 수술, 수정체 유화술, 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 보험금 지급을 청구했다.
이에 A보험회사는 ‘실손의료비 질병입원’ 항목으로 각 가입자들에게 700~800만원의 보험금을 이미 지급했다. 이후 백내장 수술이 통원치료에 해당할 뿐, 입원치료를 받지 않았으며 수술에 수반되는 절차에 불법행위가 있다고 주장하면서 부당이득반환소송을 제기했다.
1심 재판부(서울중앙지방법원 민사 48단독, 김현희 판사)는 “일정시간 의료기관 내 체류시간이나 진료 또는 수술시간이 입원 여부를 판단하는 절대적인 기준은 아니고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 등을 고려해 판단해야 한다”고 판단했다. 또한 “실제 각 가입자들이 수술 직후 입원실에서 일정시간 체류하면서 회복하다가 병원관계자가 상태를 최종적으로 체크한 후 귀가한 것으로 보인다”며 이 사건을 입원치료라고 인정했다.
이에 보험사는 항소했고 지난 9월, 항소심 재판부(서울중앙지방법원 제 2-2민사부, 오연정 판사)는 진료기록 절차상의 오류가 있는 4명의 가입자를 제외한 나머지 21명에게 1심에서 인정된 백내장 보험금을 지급하라고 2심에서도 동일하게 판결했다.
이후 보험사는 대법원 상고를 포기했고 이에 따라 백내장 수술이 입원치료인 것이 확정된 것이다.
◆쏟아지는 환자 승소 판결
최근 보험사가 백내장 수술에 대해 입원보험금이 아닌 통원보험금으로 지급하는 주요 근거로 대법원의 심리불속행 판결을 삼고 있다. 이에대해 시민단체는 “이는 ‘판결 이유’가 기재돼 있지 않기 때문에 흔히 말하는 ‘대법원 판례’가 아니다”라며 “대법원 판례가 없는 지금, 백내장 수술에 대해 입원치료가 인정된 하급심 판결이 쏟아져 나오면서 보험금 지급 거절 및 소액 통원보험금만 지급하는 보험사들의 관행에 제동이 걸리고 있다”고 말했다. 이어 “사법부의 판결에도 금융감독원은 소극적인 태도를 보이며 보험사에 대한 어떠한 조치를 취하지 않고 있다”고 주장했다.
앞서 지난 17일 진행된 금감원 현장국감에서 이복현 금감원장은 “백내장 실손보험금 지급 관련 가이드라인을 연내 마련할 계획”이라고 밝혔다. 해당 가이드라인에는 고령자 진료, 상급진료 수술 등 신속한 보험금 지급이 필요한 경우에는 보험금 지급 심사를 완화하는 내용이 담길 것으로 예상된다.
이에 정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “백내장은 50대부터 많이하는 수술로 60~70대 이상의 고령자 우선 지급으로 한정 짓는 것이 과연 백내장 보험금 사태의 근본적인 문제를 해결할 수 있는지에 대해 의문이다”라고 지적했다. 이어 “가이드라인에 앞서 백내장 보험금 사태에 대해 정확한 피해 규모를 조사하고, 불법 의료자문 및 약관 위반 등 보험사의 탈법행위와 보험 법규 위반에 대하여 보험사에 주의, 경고 또는 과태료 부과 처분 등 행정 제재 조치가 우선적으로 이루어 져야 한다”고 말했다.