[천지일보=장수경 기자] 안과 전문의의 진단으로 백내장 수술을 받았으나 보험회사로부터 치료비에 대한 보험금을 받지 못한 가입자와 보험회사 간의 백내장 보험금 분쟁이 이어지는 가운데, “입원 보험금을 지급하라”는 1심과 2심(항소심)의 판결이 나온 것으로 확인됐다.
30일 실손보험 소비자권리찾기 시민연대에 따르면, 지난 25일 보험사가 백내장 입원 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 ‘질병 진단을 받고 입원 치료를 받은 경우, 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다’고 입원원치료 필요성을 인정한 부산지방법원의 항소심 판결이 나왔다.
부산지방법원 (판사 정성호)은 지난해 8월 H보험회사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대한 1심 판결을 유지했다. 2009년 H보험회사의 실손보험을 가입한 A씨는 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만 5450원의 보험금 지급을 청구했다.
이에 H보험회사는 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없으며, A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책 대상이 돼 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했다.
H보험회사의 주장에 A씨는 백내장 질환으로 인해 전문의의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했으며, 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’에 해당하지 않으므로, 면책사유에 해당하지 않고, 그 면책사유를 보험사가 사전에 구체적으로 명시·설명하지 않았다고 맞섰다.
1심은 “백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선의 효과가 있지만, 백내장 수술이 단순히 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’로 보기는 어렵다”라며 “의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것”이라고 판단했다.
2심의 판결 또한 다르지 않았다. 2심 재판부는 “단초점 인공수정체의 경우에도 근거리나 원거리에 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 시력교정 효과가 있다. 다초점 인공수정체에만 한정되는 것이 아니다”라며 “백내장 수술 자체가 본인 시력에 알맞은 인공수정체를 넣어주는 것이므로, 수술에 따른 시력교정 효과는 필연적으로 발생한다”고 판결했다.
한편 백내장 보험금 부지급 사태가 1년이 지났지만 금융위 및 금감원, 정책당국의 구체적인 문제 해결 방안은 나오지 않는 상황이다 .
시민연대는 “보통은 보험사와 협의해 그에 따라 보험사가 보험금 지급 여부에 대해 재검토하라는 수준의 권고를 받는 경우가 대다수”라며 “이에 보험금을 못 받은 일부 소비자는 보험사를 상대로 공동소송을 제기했고, 실손보험 소비자권리찾기 시민연대를 통해 공동 소송에 참여한 환자가 2000명에 육박한다. 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수 천명에 달할 것으로 보인다”고 설명했다.
정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “이 판결은 진료기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 것으로 판결 이후 더 이상 보험사들이 백내장 수술 입원 보험금지급을 거절할 명분은 없을 것으로 보인다”며 “이번 항소심 확정 판결은 진행중인 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상한다”고 강조했다.