[경영칼럼] 실손의료보험의 관리와 적정한 인상

문승권 다산경영정보연구원 원장

암, 간, 치아 등에서 치매와 간병보험까지 취급하는 실손의료보험은 국민의 66%가 가입한 민간보험으로 국민건강보험에서 의료비를 모두 보장받지 못하므로 이에 대해 추가로 보장하는 역할을 하고 있다.

건강보험 보장률은 63.8%(2018년)로서 고액 의료비 발생환자 수가 8만 6000명 감소하고, 건강보험공단 부담금은 증가했으나 의원급 비급여가 증가한 것으로 조사됐다. 비급여항목으로는 상급병실료 차액, 초음파와 MRI, 도수치료 등이 있어 이와 관련된 의료비는 100% 환자 본인이 부담을 하게 된다.

민간보험회사는 보험가입자가 실손의료보험금 청구 시 건강·장기요양보험료 납부확인서 등을 요구하며 본인부담상한액 초과금 만큼 줄여 지급하거나 본인부담 상한제의 적용으로 되돌려 받을 수 있는 치료비에 대해서는 보험금을 지급하지 않게 된다. 민간보험에서 의료비 보장에는 질병과 상해로 인한 의료비를 보장하는 형태로 구분되며, 다양한 선택의 특약으로 맞춤의료보장 서비스를 받을 수 있다. 민간보험에서는 오프라인보다 인터넷으로 직접 가입할 경우 사업비가 절감되므로 보험료가 더 저가로 구성돼 있다.

2009년 생명보험과 손해보험업계 합의를 거쳐 실손의료보험이 표준화됐다. 표준화된 상품은 연간 5000만원 한도 내에서 본인부담금의 90%를 보장하며, 보험료 갱신 주기로 3년으로 통일시켰다. 한편, 피보험자의 도덕적 해이가 많이 발생할 수 있는 상급병실차액에 대해서는 50%만 보장하고 외래의 방문횟수를 제한해 피보험자의 필요 이상의 의료 이용을 제한하도록 했다.

하지만 그 동안의 문제점으로 역선택이 발생하면 건강한 피보험자는 탈퇴하고 남아 있는 피보험자그룹에는 높은 피보험자가 많이 분포하게 된다는 점이다. 이에 예상보다 많은 보험금이 지급되고 이로 인해 보험료는 더욱 상승하게 된다. 이에 따라 다음과 같은 실손의료보험과 건강보험제도의 개선 내지 적정한 인상이 필요하다.

첫째, 국민건강보험법 및 의료급여법 상 본인부담상한제에 대한 정의를 명확하게 해 본인부담상한제와 관련한 부처 간 조정을 하고, 실손의료 보험계약자 간 형평성을 높이도록 한다. 둘째, 의료 취약계층 또는 재난적(만성·중증질환) 의료 소비자에 대한 지원과 홍보를 강화함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 노력하도록 한다. 셋째, 실손의료보험 데이터의 관리를 강화한다. 즉 실손의료보험 지급시 보험금 총액 위주로 전산관리함에 따라 항목별 세부 통계를 모아 보유계약, 신계약, 보험료, 지급보험금 세부 현황, 손해율, 사업비율 등을 관리 가능한 통계 DB에 의한 인력과 시스템을 구축하도록 한다. 보험회사는 실손의료보험 산출시 대부분 경험위험률을 사용하고 있다. 이에 각 회사의 지급보험금을 바탕으로 산출되는데 ‘보상하지 않는 사항’ 등에 따라 삭감되고, 지급하지 않는 보험금에 대한 데이터 관리가 필요하다.

넷째, 본인부담금상한제가 약관에 규정돼 있지만 적용하지 않아 위험과 위험률 통계 사이에 차이가 발생하게 된다. 이에 보험금 지급과 보험료 산출의 적절성을 검토할 필요가 있다. 업계에서는 보험영업손실액이 급증함은 문케어를 이유로 들고 있다. 2019년 상반기 손해보험회사의 실손보험 손해율은 129.1%로 작년 같은 기간에 비해 7% 포인트 이상 증가했다. 이는 건강보험 비급여와 과잉 진료를 원인으로 보고 있다. 국민건강보험공단 정책연구원은 최근 손해율의 상승 원인을 실손보험상품으로 꼽고 있다. 즉, 상품 자체가 미용과 성형을 제외한 모든 비급여 항목을 보장하고 있어 문케어와 무관하게 비급여 진료가 늘어나고 있다고 보았다. 이에 정부 측에서도 지속적으로 과잉진료와 의료쇼핑을 막을 수 있는 시스템 구축이 필요하다고 본다.

다섯째, 앞으로는 보험계약자가 부담할 갱신 보험료가 인상될 가능성이 있다. 이에 따른 부담으로 현재의 연령별 의료비 지출의 차이와 지속적인 의료물가 상승으로 보험 특성상 보험기간이 길므로 갱신보험료가 높아질 수 있어 물가 상승에 비례한 점진적 인상의 하나로 보험금 미수령자를 대상으로 한 보험료 할인제도 적용이 필요하다. 여섯째, 건강보험의 비급여에 대한 보장성 강화 비율에 따라 실손의료보험도 보험료를 고려한 지급보험금을 인상하도록 한다. 고령화와 질병 구조의 변화에 따라 가입 연령을 늦추게 하고, 경험질병통계, 빅데이터에 근거한 실손보험료를 인상해야 한다.

일곱째, 장기적으로 사업비, 사망률, 이율 등을 고려한 실손의료보험과 소득위주 기준의 국민건강보험의 산정 방식이 달라 이에 대한 조정과 가이드라인 제시가 필요하다. 일률적으로 인상하기보다는 과학적 통계에 근거한 인상이 필요하다. 실손의료보험 인상시 보험료 대비 지급보험금과 같이 손해율, 만성질환 발생률, 사업비 절감 계획서 등 질병 통계를 고려한다. 여덟째, 실손보험료 인상시 유관 기관의 거버넌스 체계의 확립이다. 현행의 보건복지부와 금융위원회 협의체에 의한 방식의 결정보다는 이해관계자의 참여 등 협력에 의한 인상률을 조정해야 할 것이다.