[경영칼럼] 합리적 건강보험 보장성 강화의 방안
[경영칼럼] 합리적 건강보험 보장성 강화의 방안
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문승권 다산경영정보연구원 원장

 

현 정부에서 보장성 강화의 주 내용은 비급여 진료비의 급여화, 취약계층 의료비 부담 완화, 재난적 의료비 지원 확대로 요약된다. 보장성 강화로 치과, 한방에서부터 치매의료비, MRI·초음파 검사비까지 수혜 범위가 확대돼 국민 의료비 부담을 경감하고자 한다. 즉 의학적 비급여는 2022년까지 급여화로 취약계층 위주의 가계 의료비 부담 완화, 의료비 부담으로 인한 가계 파탄 방지를 목표로 하고 있다.

보장성 강화는 의료 이용에 대한 환자 본인부담금 비율이 낮아져(가격할인 효과), 의료 이용량이 증가해 국민건강증진효과는 있지만 상대적으로 건강보험재정에는 국고보조를 유발하게 하여 마이너스 효과를 가져오게 된다.

보장성 비율은 63%에서 정체 상태에 있다. 그동안 건강보험료 수가 인상시 미국식인 SGR(지속가능한 목표진료비 증가율)로 의료공급자 유형별로 수가 인상률 순위를 결정하게 돼 복잡한 수가결정요인에 대한 충분한 분석이 미진한 채 수가조정이 협상에 의해 결정되는 경향이 있었다.

의학적인 비급여항목이 무려 3600여개(의료행위 700여개, 치료재료 2900여개)에 달해 항목별 보험료, 보험급여 구조에 대한 사전 분석이 전제돼야 한다.

첫째, 연차별 보장성 강화를 위한 비급여화로 2020년 척추 근골격계통증 질환, 2021년 만성질환, 2022년 안·이비인후과질환으로 확대 예정이다. 비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담율(50~90%)을 높여 예비적으로 급여하고 3~5년 후 평가해 지속 여부를 결정하게 된다. 여기서 비용효과성 외에 표준원가분석 실시를 전제로 하고, 국민의료서비스 지원 측면에서 무형의 가치인 완치율, 만족도, 사업비 등과 공급자 측면에서 보험정보화에 투자하여 관리운영비 절감방안도 동시에 강구하도록 한다.

건강보험 보장성 강화와 함께 불필요한 의료이용에 대한 억제책을 강구하도록 한다. 더욱이 각 지자체별로 취약계층에 대한 현금복지 지원이 확산되는 추세에 있어 건강보험 보장성 강화와 중복 수혜가 될 수 있으므로, 건강보험 급여와 의료비 지원 실링제도 검토가 필요하다.

둘째, 건강보험 재정악화의 요인이 되는 의료비 지출의 억제를 위해서 공급자 측면에서 건강증진과 예방을 건강관리 스마트 앱을 통하거나 학교, 직장 등에서 생활습관 개선 등 전국민 보건교육의 활성화도 필요하다.

건강보험재정은 수입(보험료 수입, 정부지원금 등), 지출(보험급여비, 관리운영비)로 분류한다. 보험료 수입은 소득과 보험료율의 곱에 가입자 수 증가분을 더해 산출한다. 임금인상 정책으로 보험료 수입은 증가할 가능성이 많고 현금영수증제도, 신용카드 소득공제로 사업소득의 소득파악률이 향상됐다. 이에 보험료 수입에 연동하여 보험급여비를 조정하고 알코올 도수를 기준으로 주세를 부과하는 종량세 부과를 검토할 필요가 있다. 아니면 종량세 부과분만큼 수입주류 등에 대해 건강증진기금 형태로 건강보험재정에 보조하도록 한다.

셋째, 수가 산정시 의료기관 종별, 진료과목별 표준원가와 소득율을 표준화하고, 종합병원급 이상은 기술료 비율을 높여주고, 병원급은 검진시 수가 반영, 의원급은 상담시 수가 반영을 통해 운영에 도움이 되도록 한다.

넷째, 요양병원의 경우 입원 1일당 정액수가제를 적용하는데, 입원 수요가 낮은 경증환자의 장기 입원, 환자 유치의 경우, 본인부담금 할인 등의 제한 외에 진료비 급여분만큼 요양병원에 일부를 부담하도록 한다.

다섯째, 치과의 경우 상대적으로 경제적 부담이 높아질 수 있어 임플란트 시술, 틀니 등의 경우 치과재료 제조회사에 대해 규모의 경제로 원가절감책 강구와 세액 감면으로 정책적으로 지원하도록 한다. 이에 따라 원가 감소는 진료비에 영향을 미치므로 환자 진료비 부담 완화, 연 1회 스케일링이나 검사비 무료를 실행하도록 한다.

여섯째, 한방의 경우 예방을 위한 한방 처방과 조제 표준화, 안전성·유효성 등 과학적 근거를 우선적으로 제시, 실행 후 한방 첩약, 손을 이용하여 치료하는 추나요법 등 한방 물리치료시 급여화, 양한방 협진 활동을 강화하도록 한다.

일곱째, 실손의료보험의 보상 범위는 입원의료비는 최고 5000만원, 통원 의료비 1회당 최고 30만원(180일 한도), 예방 차원의 일반 건강검진은 보상 받지 못하나 의사 소견에 따른 추가 검진은 보상이 가능하다. 손해율이 높은 실비보험으로는 수익성이 낮아 상해나 사망과 같은 손해율이 낮은 담보를 붙여 종합형 실비보험을 취급하고 있다. 이에 고소득자, 다소 위험한 직종 근무자나 가족 병력자 등은 건강보험에 대한 보충적 역할로 실손의료보험의 활용이 필요하다.

여덟째, 선택진료와 상급병원 이용자는 비교적 소득수준이 높은 계층에서 이용율이 높아 보장성을 상대적으로 낮추고, 기술료와 시설투자비를 고려해 진료비는 높이도록 한다.

아홉째, 저출산시대에 난임여성에 대해 시술행위 표준 및 검사, 약제 등에 대한 건강보험 적용에서 현행 30% 본인부담률을 지속적으로 낮추도록 한다. 병행하여 저소득층에 대한 출산 관련 의료비용을 지원하도록 지자체와 협조해 본인부담금 면제 등 지속적인 지원이 필요하다.

열번째, 간호·간병 통합서비스에 대한 급여화는 대형병원 쏠림을 부추길 수 있어, 지방 아급성기(회복기) 병상에서 적용할 수 있도록 지원한다. 이를 위해 지방 중소병원의 경우 병상 수 확충시 정부, 지자체에서 일부 지원과 요양병원에도 적용을 확대, 검토할 필요가 있다.

끝으로, 보장성 강화에 대한 효과를 평가하고 모니터링을 강화하도록 한다. 현행에서 이용량(보장성 강화 항목 이용 횟수), 비용(보장성 강화 항목 이용에 따라 환자 본인부담 감소 비용)에서 이용량은 연도별, 질환 특성(4개 중증 질환 등)별 이용 증가율, 총·평균 진료비, 의료수익, 비용은 의료기관 재무제표, 원가계산서에 기반한 재료비, 노무비, 경비와 의료인력, 장비명세서, 개업연도 등을 통해 의료기관종별 집락(cluster)표본추출을 통해 표준화하여 질병별, 진료코드 종별로 원가분석 자료를 투명하게 공개하도록 한다. 이를 바탕으로 보장성 강화를 위한 보험료 대비 이용실적을 분석하고 공급자 단체 등의 이의신청을 검토하고 개선하도록 한다. 



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