실손보험사 반사이익·과잉진료 부작용
[천지일보=강병용 기자] 지난해 136만여명의 환자가 본인의 경제적 부담수준을 넘어서는 의료비를 지출해 건강보험 당국으로부터 약 1조원의 진료비를 돌려받은 것으로 나타났다.
24일 건강보험공단에 따르면 2016년에 이른바 ‘진료비 본인부담상한제’를 적용받아 환자 본인의 개인별 상한액보다 더 많은 의료비를 낸 136만 2844명이 1조 274억 8800만원을 환급받았다.
이런 본인부담상한제의 혜택을 받는 대상환자와 금액은 전반적으로 증가 추세다. 환급대상과 금액은 2010년 65만 4530명(4118억 4200만원), 2011년 92만 7347명(5093억 4600만원), 2012년 103만 6694명(5494억 5200만원), 2013년 118만 5720명(6341억 3700만원), 2014년 105만 2300명(5538억 4200만원), 2015년 131만 3163명(1조 301억 2100만원) 등이었다. 2010∼2016년 6년간 총 환급금액은 4조 7162억 2800만원에 달했다.
본인부담상한제는 1년간 병원이용 후 선택진료비 등 비급여를 제외하고 환자가 부담한 금액(법정 본인부담금)이 가입자의 경제적 능력에 따라 책정된 본인부담 상한금액을 넘으면 그 초과금액을 건보공단이 전부 환자에게 돌려주는 제도이다. 예상치 못한 질병으로 인해 갑자기 닥친 막대한 의료비 부담을 덜기위한 취지다.
가입자가 내는 보험료 수준에 따라 본인부담 의료비가 122만∼514만원(2017년 현재)을 넘으면 그 이상은 사전에 비용을 받지 않거나 사후에 환급해준다.
예를 들어 건강보험료(본인부담)가 월 3만 440원 이하인 직장가입자는 소득 하위층으로 평가받아 1년간 자신이 부담한 금액이 120만원 이상이면 모두 돌려받는다. 애초 2004년 도입됐으며 이후 2009년에 가입자의 소득수준을 3단계로 나눠 본인부담상한액을 적용했고, 2015년부터는 7단계로 더 세분화하고 단계별 상한액 범위도 120만∼500만원(전국소비자물가지수 변동률에 따라 매년 조정)으로 넓혀 저소득층의 의료비 부담을 더 낮췄다.
하지만 본인부담상한제를 두고서는 불합리한 부분이 많아 개선이 필요하다는 지적이 나온다.
이를테면 건보공단이 본인부담상한제를 적용하면서 가입자의 경제적 능력을 평가하는 기준으로 건강보험료만 활용하다 보니, 근로소득은 적지만 재산은 많은 ‘부자 직장인’이 소득최하위층으로 분류돼 진료비 경감혜택을 누리는 일이 벌어진다.
특히 실손보험사들이 본인부담상한제를 활용해 건보공단이 환자에게 돌려주는 환급금을 제외한 채 실손보험금 지급액을 산정하는 방식으로 해마다 막대한 반사이익을 누리고 있다. 건보공단 노조는 2010∼2015년 실손보험사들이 이런 방식으로 1조 1100억원의 반사이익을 봤다고 주장했다.
이뿐만 아니라 본인부담상한제는 과잉진료로 이어질 수 있는 부작용을 안고 있다. 진료비가 많이 발생할수록 환급금이 더 커지는 만큼 환자들이 눈을 감아줄 때 의료기관이 과잉진료나 허위청구를 할 수 있다는 것이다.
한편 지난 2015년 감사원 감사결과, 본인부담상한제를 제대로 반영하지 않아 2009∼2013년 5년간 3048명에게 지급하지 않은 것으로 드러난 환급금 44억 8600만원 중에서 99.4%인 44억 5978만원은 환급해줬고, 3월 현재 외국출국 등으로 13명에게 2622만원을 돌려주지 못하고 있다고 건보공단은 밝혔다.