대다수 진료 보장 ‘기본형’ 상품
도수치료·비급여주사·MRI 특약
별도 심사없이 신상품 전환 가능
2년간 보험금 청구안하면 10%↓
[천지일보=김현진 기자] 오는 4월 1일부터 낮은 보험료로 대다수 진료행위를 보장하는 ‘기본형’ 상품의 새로운 실손의료보험이 출시된다.
금융당국은 종전의 단일보장 상품구조를 기본형+3개 특약 구조로 개편된 보험상품을 내달 1일부터 출시한다고 밝혔다.
과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 도수치료, 마늘주사, 비급여MRI 등 3개 진료군에 대해서만 특약으로 보장하며, 특약 없이 기본형으로만 가입할 경우 기존 실손보험보다 보험료가 평균 26% 저렴한 것이 특징이다. 비급여주사제 중에사도 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀 의약품을 위해 사용된 비급여 주사제도 기본형에서 보장받을 수 있다.
정부는 가입자가 3200만명에 달하는 국민보험인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 목표로 금융개혁 핵심과제로 선정하고 지난해 연말 개선방안을 마련하겠다고 발표한 바 있다. 이에 정부는 실손의료보험 상품개편, 보험료 할인제도 도입 등 제도 개선을 위한 법적 근거 마련을 위해 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’을 개정했다.
특약 가입자의 경우 무분별한 의료이용으로 인한 보험료 급등을 방지하기 위해 의료쇼핑 제어장치가 마련됐는데, 가입자 본인이 직접 부담하는 금약은 기존 20%에서 30%로 상향조정됐다. 본전을 뽑기 위해 필요 이상으로 의료 쇼핑하는 것을 막기 위해서다. 기본형은 현행과 동일(급여 10또는20%, 비급여 20%)하다. 특약치료 연간 보장횟수와 한도가 있다.
대신 특약 항목별 연간 누적 보장한도·횟수를 설정하되, 항목별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장 가능한 수준으로 설정해 선량한 가입자를 충분히 보호하도록 했다. 도수치료의 경우 350만원, 비급여 주사제 250만원, 비급여 MRI는 300만원까지가 보장한도며, 도수치료와 비급여주사제의 경우 연간 보장횟수도 50회로 제한된다.
보험금을 자주 청구하지 않는 사람에게는 보험료 10%를 깎아주는 것도 특징이다. 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험료를 청구하지 않은 가입자에게는 차기 1년간 보험료를 10%이상 할인해준다. 다만 보험금 미청구 여부 판단 시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비는 제외된다. 보험료 할인을 못 받을까봐 필수적 치료를 주저하는 경우를 방지하기 위해서다. 곧 보험료 할인을 받기 위해 필수적 치료를 미룰 필요가 없다는 뜻이다. 이는 신규 상품 가입자에 한해서만 적용되며, 기본형 및 특약 각각에 대해 보험료 할인이 적용된다.
금융당국은 실손의료보험 상품을 실손의료비 보장으로만 구성된 단독 상품으로 분리·판매하도록 규정함에 따라 실손의료보험을 여타 보험과 끼워팔기가 금지된다. 실손의료보험만 원하는 사람은 실손의료보험만 가입이 가능하다. 다만 사망보험 등 여타보험을 별도의 보험계약으로 동시 가입은 가능하다. 따라서 설계사의 동시판매는 허용된다.
기존 가입자도 새로운 상품으로 별도의 심사 없이 갈아타기가 가능한 ‘가입전환특약’ 상품도 출시 예정이다. 단 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 한해 심사는 진행된다.
현재 사망보험, 암보험 등을 주계약으로 하는 보험상품에 실손의료비 특약의 형태로 가입하고 있는 경우에도 실손의료비 특약만 해지하고, 새로운 단독형 실손의료보험으로 가입이 가능하다.