납입중지·환급제도 활용
방문없이 모바일로 청구
약국 영수증 꼭 챙겨야
고액 부담자 일부 선지급
[천지일보=김현진 기자] 사업가 남재필(55, 가명)씨는 지난해 1월부터 12월까지 영국 대학에 교환학생으로 연수를 하고 온 딸의 보험료(월 1만 1346원)를 포함한 가족 전체 실손의료보험료 9만 1645원을 매월 납입했다. 그런데 딸의 경우 국내에서 진료를 받을 수 없는데도 보험료는 꼬박꼬박 내야하는 것이 불합리하다고 생각했다. 남씨의 딸처럼 장기간 해외에 체류하는 탓에 보험의 혜택을 받지 못했을 경우에도 보험료를 꼬박꼬박 내야 할까.
또 가정주부 박영미(47, 가명)씨는 올 1월초 빙판길에서 넘어져 팔을 다쳐 병원에서 통원치료를 받았다. 그 후 실손의료보험금을 청구하려 했으나, 집에 팩스가 없어 지하철을 타고 1시간이나 걸리는 보험회사 본사에 방문해 치료비를 청구했다. 그러나 얼마 후 친구 최혜정(가명)씨가 스마트폰으로 보험금을 청구하는 것을 보고서야 이러한 편리한 방법이 있다는 것을 뒤늦게 알게 됐다.
이처럼 실손의료보험 가입자가 불합리한 손해를 보거나 간편한 처리 방법을 몰라 불편한 일을 당하지 않도록 금융감독원은 ‘실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보’에 대해 소개했다.
금강원은 ▲해외여행 중 생긴 질병도 국내 병원에서 치료시 보장 ▲해외 장기 체류 시에는 보험료 납입중지제도 활용 ▲의사 처방 받은 약값도 보장 ▲모바일 앱을 통한 보험금 청구도 가능 ▲고액의료비 부담자는 신속지급제도 활용 ▲의료급여 수급권자는 보험료 할인 가능 등의 금융꿀팁을 공개했다.
먼저 해외여행 기간 중 질병 또는 상해가 발생했더라도 귀국해 국내 의료기관에서 치료를 받은 경우 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 있다. 다만 국내 실손의료보험으로는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비를 보장받을 수 없다. 해외에서 발생한 의료비 보장을 위해서는 해외여행 전에 ‘해외 실손의료비 보장’이 포함된 해외여행보험을 가입할 필요가 있다고 금감원은 설명했다
위에 남씨의 딸처럼 해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우 그 기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료를 납입중지 또는 사후환급을 받을 수 있다. 구체적으로는 두 가지 방법이 있다. 먼저 실손의료보험 가입자가 출국하기 전에 같은 보험회사의 해외 실손의료보험(보험기간 3개월 이상)을 가입하는 경우 국내실손의료 보험료 납입중지가 가능하다. 단 이 경우는 납입중지기간 중에 일어난 보험사고는 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 없다.
또한 해외실손의료보험에 가입하지 않거나 실손의료보험이 가입된 보험회사가 아닌 다른 보험회사에 해외실손의료보험을 가입한 경우에는 국외 거주가 끝난 후 귀국해 3개월 이상의 해외 체류를 입증하는 서류를 보험회사에 제출하면 그 기간 동안 납입했던 국내실손의료 보험료를 돌려받을 수 있다. 이 같은 실손의료보험료 납입중지 및 환급제도는 지난해 1월부터 시행 중에 있다.
치료목적으로 의사 처방을 받아 구입한 약값도 보장된다. 약값으로 지출한 비용 중 5000원, 8000원 등의 처방조제비 공제금액을 제외한 부분에 대해 보장받을 수 있으니 약국 영수증도 꼭 챙겨야 한다. 다만 의사 처방이 있더라도 미용목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없다. 특히 가입시기에 따라 약관 보장내용이 상이하기 때문에 본인의 약관에서 정한 처방 조제비 공제금액을 확인할 필요도 있다. 이와 함께 병원에서 입원환자가 퇴원하면서 치료목적으로 처방받은 약값은 입원의료비로 보장이 가능하다.
대체로 100만원 이하의 보험금은 보험회사별 모바일 앱을 이용해 회사에 직접 방문하지 않고도 손쉽게 보험금 청구가 가능하다. 방법은 실손의료보험 가입자가 의료비 내역을 입력하고 스마트폰으로 병원영수증 등 청구서류를 사진으로 찍어서 전송하면 청구가 완료된다. 보험금 청구 후에는 보험회사 홈페이지에 들어가 ‘보험금 지급내역 조회시스템’을 통해 보험금 청구 및 진행상황, 보험금 산출내역 등을 쉽게 확인할 수 있다.
실손의료보험 가입자 중 입원치료 시 경제적 사유로 의료비를 납입하기 곤란한 사람은 보험금의 일부를 선지급하는 ‘의료비 신속지급제도’를 활용할 수 있다. 이 제도의 대상은 ▲의료급여법상 1종·2종 수급권자 ▲중증질환자 ▲의료비 중간정산액(본인부담금액 기준) 300만원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람 등이다. 진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 지급받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 수령할 수 있다.
다만 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원 의료비를 신청할 수 있으나, 중증질환자 및 고액의료비 부담자는 일정규모 이상의 병원 및 전문요양기관의 의료비만 신청할 수 있으니 유의해야 한다.
2014년 4월 이후 실손의료보험 가입자(갱신 포함) 중 의료급여법 상 의료급여 수급권자에 해당하는 경우 실손의료보험의 보험료 일부를 할인받을 수 있다. 의료급여법상 수급권자는 기초생활수급자 등에 해당하는 사람이며 의료급여증 사본 등의 증명서류를 보험회사에 제출하면 수급권자 자격을 취득한 날부터 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다.